Triplixam 10 mg / 2,5 mg / 5 mg, 30 comprimate

Indicatii
Triplixam este indicat ca tratament de substitutie in hipertensiunea arteriala esentiala, la pacienti a caror afectiune este deja controlata cu combinatia in doza fixa perindopril/indapamida si amlodipina, administrate concomitent, in aceleasi doze.

Dozaj
Doze
Un comprimat filmat de Triplixam pe zi, administrat in doza unica, de preferat dimineata, inainte de masa.

Combinatia in doza fixa nu este indicata ca tratament de initiere.
Daca este necesara o schimbare a dozei, trebuie avuta in vedere stabilirea treptata individuala a dozei fiecarei componente.

Grupe speciale de pacienti

Insuficienta renala (vezi pct. 4.3 si 4.4)
Tratamentul este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min).
Triplixam in dozele 10 mg/2,5 mg/5 mg si 10 mg/2,5 mg/10 mg este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei 30-60 ml/min). Se recomanda inceperea tratamentului cu doze adecvate ale combinatiei libere.
Urmarirea medicala de rutina va include monitorizarea valorilor creatininei si potasiului.
Asocierea perindoprilului cu aliskiren este contraindicata la pacientii cu insuficienta renala (RFG mai putin de 60 ml/min/1,73 m2) (vezi pct. 4.3).

Insuficienta hepatica (vezi pct 4.3, 4.4 si 5.2)
Triplixam este contraindicat la pacientii cu insuficienta hepatica severa.
Triplixam trebuie administrat cu precautie la pacientii cu insuficienta hepatica usoara spre moderata, deoarece dozele recomandate de amlodipina la acesti pacienti nu au fost stabilite.

Varstnici (vezi pct. 4.4)
Eliminarea perindoprilatului este scazuta la varstnici (vezi pct. 5.2).
Pacientii varstnici pot fi tratati cu Triplixam corespunzator functiei renale (vezi pct. 4.3).

Copii si adolescenti
Siguranta si eficacitatea Triplixam la copii si adolescenti nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.

Mod de administrare

Administrare orala.

Contraindicatii
Pacienti care efectueaza sedinte de dializa

Pacienti cu insuficienta cardiaca decompensata netratata

Insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei sub 30 ml/min)

Insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei sub 60 ml/min), pentru dozele de Triplixam care contin combinatia perindopril/indapamida 10 mg/2,5 mg (adica Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg si Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg)

Hipersensibilitate la substantele active, la alte sulfonamide, la derivati dihidropiridinici, la orice alt inhibitor al ECA sau la oricare dintre excipientii enumerati la pct. 6.1

Antecedente de angioedem (edem Quincke) asociat cu terapia anterioara cu inhibitor al ECA (vezi pct. 4.4)

Angioedem ereditar/idiopatic

Al doilea si al treilea trimestru de sarcina (vezi pct. 4.4 si 4.6)

Alaptare (vezi pct. 4.6)

Encefalopatie hepatica

Insuficienta hepatica severa

Hipokaliemie

Hipotensiune arteriala severa

Soc, inclusiv soc cardiogen

Obstructie a tractului de ejectie al ventriculului stang (de exemplu, stenoza aortica de grad mare)

Insuficienta cardiaca instabila hemodinamic dupa infarct miocardic acut

Administrarea concomitenta cu aliskiren la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala (RFG

mai putin de 60 ml/min/1,73m2) (vezi pct. 4.4 si 4.5)

Administrarea concomitenta cu combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.4 si 4.5)

Tratamente extracorporale care determina contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ (vezi pct. 4.5)

Stenoza semnificativa de artera renala bilaterala sau stenoza de artera renala pe rinichi unic functional (vezi pct. 4.4).

Atentionari
Toate atentionarile legate de fiecare componenta in parte, prezentate mai jos, trebuie luate in considerare, de asemenea, la combinatia in doza fixa Triplixam.

Atentionari speciale

Litiu

Asocierea intre litiu si combinatia perindopril/indapamida nu este, de obicei, recomandata (vezi pct. 4.5).

Blocarea dubla a sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA)

Exista dovezi ca administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului creste riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei si de diminuare a functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta). Prin urmare, nu este recomandata blocarea dubla a SRAA prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 si 5.1).

Daca terapia de blocare dubla este considerata absolut necesara, aceasta trebuie administrata numai sub supravegherea unui medic specialist si cu monitorizarea atenta si frecventa a functiei renale, valorilor electrolitilor si tensiunii arteriale.

Inhibitorii ECA si blocantii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizati concomitent la pacientii cu nefropatie diabetica.

Medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare care contin potasiu In general, nu se recomanda asocierea perindoprilului cu medicamente care economisesc potasiu, suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare care contin potasiu (vezi pct. 4.5).

Neutropenie/agranulocitoza/trombocitopenie/anemie

La pacientii carora li se administreaza inhibitori ai ECA a fost raportata aparitia neutropeniei/agranulocitozei, trombocitopeniei si anemiei. La pacientii cu functie renala normala si fara alti factori favorizanti, neutropenia apare rar. Perindoprilul trebuie administrat cu precautie deosebita la pacientii cu boli vasculare de colagen, la cei care urmeaza tratament imunosupresiv, tratament cu alopurinol sau procainamida sau la cei care au o asociere a acestor factori favorizanti, in special in cazul unei insuficiente renale pre-existente. Unii dintre acesti pacienti au prezentat infectii grave care, in cateva cazuri, nu au raspuns la tratamentul antibiotic intensiv. Daca perindoprilul este administrat la acesti pacienti, se recomanda monitorizarea periodica a numarului leucocitelor, iar pacientii trebuie instruiti sa raporteze orice semn de infectie (cum sunt dureri in gat, febra) (vezi pct. 4.8).

Hipertensiune renovasculara

Exista un risc crescut de hipotensiune arteriala si insuficienta renala atunci cand pacientii cu stenoza de artera renala bilaterala sau cu stenoza de artera renala pe rinichi unic functional sunt tratati cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu diuretice poate reprezenta un factor contributor. Pierderea functiei renale poate aparea si doar cu modificari minime ale creatininei serice, chiar si la pacientii cu stenoza de artera renala unilaterala.

Hipersensibilitate/Angioedem

Angioedem la nivelul fetei, extremitatilor, buzelor, limbii, glotei si/sau laringelui a fost raportat rar la pacientii carora li se administreaza inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril. Acesta poate sa apara in orice moment in timpul tratamentului. In astfel de cazuri, trebuie intrerupta imediat administrarea perindoprilului si trebuie instituita monitorizarea adecvata pentru a se asigura disparitia completa a simptomelor inaintea externarii pacientului. In cazurile in care edemul a fost localizat doar la nivelul fetei si buzelor, afectiunea s-a remis, in general, fara tratament, cu toate ca antihistaminicele au fost utile pentru ameliorarea simptomelor.

Angioedemul asociat cu edem laringian poate fi letal. Cand exista o implicare a limbii, glotei sau laringelui, care poate determina obstructia cailor aeriene, trebuie instituita imediat terapia adecvata, ce poate include administrarea subcutanata de solutie de epinefrina 1:1000 (0,3 ml-0,5 ml) si/sau masuri care sa asigure permeabilitatea cailor respiratorii.

La pacientii din rasa neagra tratati cu inhibitori ai ECA s-a raportat o incidenta mai mare a angioedemului, comparativ cu celelalte rase.

Pacientii cu antecedente de angioedem, fara legatura cu terapia cu inhibitor al ECA, pot prezenta un risc crescut de angioedem in timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA (vezi pct. 4.3).

Angioedemul intestinal a fost raportat rar la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA. Acesti pacienti au prezentat dureri abdominale (cu sau fara greata sau varsaturi); in unele cazuri nu a existat anterior angioedem facial, iar concentratiile plasmatice ale esterazei C1 erau in limita valorilor normale. Angioedemul a fost diagnosticat prin proceduri care au inclus tomografie abdominala, ecografie sau interventie chirurgicala, iar simptomele au disparut dupa intreruperea administrarii inhibitorului ECA. Angioedemul intestinal trebuie inclus in diagnosticul diferential la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care prezinta dureri abdominale.

Administrarea concomitenta a perindoprilului cu combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan este contraindicata din cauza riscului crescut de aparitie a angioedemului (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan nu trebuie initiat mai devreme de 36 ore dupa administrarea ultimei doze de perindopril. Daca tratamentul cu sacubitril/valsartan este intrerupt, terapia cu perindopril nu trebuie initiata mai devreme de 36 ore dupa administrarea ultimei doze a combinatiei sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.5). Administrarea concomitenta a altor inhibitori ai NEP (de exemplu, racecadotril) si inhibitori ai ECA poate creste de asemenea riscul de aparitie a angioedemului (vezi pct. 4.5). Prin urmare, este necesara evaluarea atenta a raportului beneficiu-risc inainte de initierea tratamentului cu inhibitori ai NEP (de exemplu, racecadotril) la pacientii tratati cu perindopril.

Administrarea concomitenta a inhibitorilor mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus): Pacientii care utilizeaza concomitent inhibitori ai mTOR (de exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) pot avea un risc crescut de aparitie a angioedemului (de exemplu, inflamare a cailor respiratoriii sau a limbii, cu sau fara insuficienta respiratorie) (vezi pct. 4.5).

Reactii anafilactoide in timpul desensibilizarii

Au fost raportate cazuri izolate de reactii anafilactoide sustinute, care pot pune viata in pericol, la pacientii tratati cu inhibitori ai ECA in timpul tratamentului de desensibilizare cu venin de himenoptere (albine, viespi). Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu precautie la pacientii alergici care urmeaza tratament de desensibilizare si trebuie evitata utilizarea acestora la pacientii la care se administreaza imunoterapia cu venin. Cu toate acestea, la pacientii care necesita atat tratament cu inhibitor al ECA cat si tratament de desensibilizare, aceste reactii pot fi evitate prin intreruperea temporara a administrarii inhibitorului ECA, cu cel putin 24 ore inainte de tratamentul de desensibilizare.

Reactii anafilactoide in timpul aferezei lipoproteinelor cu densitate mica (LDL)

Rar, pacientii care urmeaza tratament cu inhibitori ai ECA in timpul aferezei cu dextran sulfat a lipoproteinelor cu densitate mica (LDL) au avut reactii anafilactoide care au pus viata in pericol. Aceste reactii au fost evitate prin intreruperea temporara a tratamentului cu inhibitori ai ECA inaintea fiecarei afereze.

Pacienti care efectueaza sedinte de hemodializa

La pacientii care efectueaza sedinte de dializa in cadrul carora se utilizeaza membrane cu flux mare (de exemplu AN 69®), tratati concomitent cu un inhibitor al ECA, au fost raportate reactii anafilactoide. La acesti pacienti trebuie luata in considerare utilizarea unui alt tip de membrana de dializa sau a unei alte clase de medicamente antihipertensive.

Aldosteronism primar

In general, pacientii cu aldosteronism primar nu raspund la tratamentul cu medicamente antihipertensive care actioneaza prin inhibarea sistemului renina-angiotensina. Prin urmare, utilizarea acestui medicament nu este recomandata.

Sarcina

Tratamentul cu inhibitori ai ECA nu trebuie inceput in timpul sarcinii. In cazul in care continuarea tratamentului cu inhibitori ai ECA nu este considerata esentiala, pacientele care planifica o sarcina trebuie transferate la un tratament antihipertensiv alternativ, cu profil de siguranta stabilit pentru utilizarea in timpul sarcinii. In momentul diagnosticarii unei sarcini, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie oprit imediat si, daca este cazul, se incepe un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 si 4.6).

Encefalopatie hepatica

Atunci cand functia hepatica este afectata, diureticele tiazidice si diureticele inrudite cu tiazidele pot determina encefalopatie hepatica. Daca aceasta apare, administrarea diureticului trebuie intrerupta imediat.

Fotosensibilitate

Au fost raportate cazuri de aparitie a reactiilor de fotosensibilitate legate de tratamentul cu diuretice tiazidice sau cu diuretice inrudite cu tiazidele (vezi pct. 4.8). Daca apar reactii de fotosensibilitate in timpul tratamentului, acesta trebuie oprit. Daca este absolut necesara reluarea tratamentului cu diuretic, se recomanda protejarea zonelor expuse la soare sau la radiatiile UVA.

Precautii pentru utilizare

Functia renala

In cazurile de insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai putin de 30 ml/min), tratamentul este contraindicat.

La pacientii cu insuficienta renala moderata (clearance-ul creatininei mai putin de 60 ml/min), tratamentul este contraindicat la dozele de Triplixam care contin combinatia perindopril/indapamida 10 mg/2,5 mg (adica Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg si Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg).

La anumiti pacienti hipertensivi fara leziuni renale aparente pre-existente, tratamentul trebuie intrerupt si reluat, daca este posibil, fie cu doze mai mici, fie cu o singura componenta.

Urmarirea medicala de rutina la acesti pacienti va include monitorizarea frecventa a concentratiilor potasiului si creatininei, dupa doua saptamani de tratament si apoi la fiecare doua luni, in timpul perioadei de stabilitate terapeutica. Insuficienta renala a fost raportata in special la pacientii cu insuficienta cardiaca severa sau insuficienta renala subiacenta, inclusiv stenoza a arterei renale.

De obicei, medicamentul nu este recomandat in caz de stenoza bilaterala a arterei renale sau de rinichi unic functional.

Risc de hipotensiune arteriala si/sau insuficienta renala (in caz de insuficienta cardiaca, depletie hidroelectrolitica, etc.): la pacientii a caror tensiune arteriala a fost initial scazuta, in caz de stenoza a arterei renale, insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza cu edeme si ascita, a fost observata stimularea marcata a sistemului renina-angiotensina-aldosteron in urma tratamentului cu perindopril, in special in timpul depletiei hidroelectrolitice marcate (dieta hiposodata stricta sau tratament diuretic prelungit).

Prin urmare, blocarea acestui sistem cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei poate produce o scadere brusca a tensiunii arteriale si/sau o crestere a concentratiilor plasmatice ale creatininei, in special dupa prima administrare sau in timpul primelor doua saptamani de tratament, aratand o insuficienta renala functionala. Ocazional, aparitia acesteia poate fi acuta, desi in cazuri rare, iar timpul de aparitie este variabil.

In astfel de cazuri, tratamentul trebuie initiat cu doze mici, crescute progresiv. La pacientii cu afectiune cardiaca ischemica sau cu afectiune cerebrovasculara, scaderea excesiva a tensiunii arteriale poate determina infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Diureticele tiazidice si cele inrudite cu tiazidele sunt pe deplin eficace numai atunci cand functia renala este normala sau doar usor alterata (creatininemia sub valoarea de 25 mg/ml, adica 220 μmol/l la adult). La varstnici, valoarea creatininemiei trebuie ajustata in functie de varsta, greutate si sex. Hipovolemia, determinata de pierderea de apa si sodiu de la inceputul tratamentului cu diuretice, determina o scadere a filtrarii glomerulare. Poate aparea o crestere a concentratiilor plasmatice ale ureei si creatininei. Aceasta insuficienta renala functionala tranzitorie nu are consecinte la persoanele cu functie renala normala, dar poate agrava o disfunctie renala pre-existenta.

Amlodipina poate fi utilizata in doze normale la pacientii cu insuficienta renala. Modificarile concentratiilor plasmatice ale amlodipinei nu sunt corelate cu gradul insuficientei renale.

Efectul combinatiei in doza fixa Triplixam nu a fost studiat in caz de disfunctie renala. In insuficienta renala, dozele de Triplixam trebuie sa fie similare cu cele ale componentelor individuale administrate separat.

Hipotensiune arteriala si depletie hidro-electrolitica

In caz de depletie de sodiu preexistenta (in special la persoanele cu stenoza de artera renala) exista risc de hipotensiune arteriala aparuta brusc. Ca urmare, trebuie monitorizate sistematic semnele clinice de depletie de apa si electroliti, care pot sa apara in cazul unui episod intercurent de diaree sau varsaturi. La acesti pacienti trebuie efectuata monitorizarea regulata a concentratiilor plasmatice ale electrolitilor.

Hipotensiunea arteriala marcata poate necesita administrarea unei perfuzii intravenoase cu solutie salina izotona.

Hipotensiunea arteriala tranzitorie nu reprezinta o contraindicatie pentru continuarea tratamentului. Dupa restabilirea unui volum sanguin satisfacator si a tensiunii arteriale, tratamentul poate fi reluat, fie cu o doza mai mica, fie doar cu una dintre substantele active.

Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu poate fi initial asimptomatica si, prin urmare, este necesara determinarea periodica. Testele trebuie efectuate mai frecvent la pacientii varstnici sau la pacientii cu ciroza (vezi pct. 4.8 si 4.9).

Orice tratament diuretic poate produce hiponatriemie, uneori cu consecinte foarte grave. Hiponatriemia insotita de hipovolemie poate fi responsabila de deshidratare si hipotensiune arteriala ortostatica. Pierderea concomitenta a ionilor de clor poate conduce la alcaloza metabolica compensatorie secundara: incidenta si gradul acestui efect sunt usoare.

Kaliemie

Combinatia in doza fixa indapamida cu perindopril si amlodipina nu previne aparitia hipokaliemiei, in special la pacientii cu diabet zaharat sau la cei cu insuficienta renala. Similar oricaror medicamente antihipertensive care contin un diuretic, trebuie efectuata monitorizarea periodica a kaliemiei.

La unii pacienti carora li se administreaza inhibitori ai ECA, inclusiv perindopril, a fost observata cresterea kaliemiei. Factorii de risc pentru aparitia hiperkaliemiei includ pacienti cu insuficienta renala, degradare a functiei renale, varstnici (mai mare de 70 ani), diabet zaharat, evenimente intercurente, in special deshidratare, decompensare cardiaca acuta, acidoza metabolica si pacienti care utilizeaza concomitent diuretice care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactona, eplerenona, triamteren sau amilorid), suplimente de potasiu sau inlocuitori de sare care contin potasiu, precum si acei pacienti carora li se administreaza alte medicamente asociate cu cresteri ale kaliemiei (de exemplu, heparina, co-trimoxazol, cunoscut si sub denumirea de trimetoprim/sulfametoxazol). Utilizarea suplimentelor de potasiu, a diureticelor care economisesc potasiu sau a substituentilor de sare care contin potasiu, in special de catre pacientii cu insuficienta renala, poate determina o crestere semnificativa a kaliemiei. Hiperkaliemia poate determina aritmii grave, uneori letale. Daca este necesara administrarea concomitenta a medicamentelor mentionate mai sus, administrarea trebuie efectuata cu precautie si cu monitorizarea frecventa a kaliemiei (vezi pct. 4.5).

Depletia de potasiu cu hipokaliemie reprezinta un risc major al utilizarii diureticelor tiazidice si al celor inrudite cu tiazidele. Riscul aparitiei valorilor scazute ale concentratiilor plasmatice ale potasiului (mai putin de 3,4 mmol/l) trebuie prevenit la anumiti pacienti cu risc crescut, cum sunt varstnicii si/sau pacientii malnutriti, indiferent daca utilizeaza sau nu medicatie multipla, pacientii cu ciroza cu edeme si ascita, pacientii cu afectiuni coronariene si pacientii cu insuficienta cardiaca.

In aceste cazuri, hipokaliemia creste toxicitatea cardiaca a glicozidelor cardiace si riscul tulburarilor de ritm.

De asemenea, pacientii cu interval QT prelungit reprezinta un grup cu risc, indiferent daca etiologia este congenitala sau iatrogena. Hipokaliemia, dar si bradicardia, actioneaza ca un factor favorizant pentru aparitia tulburarilor de ritm severe, in special torsada varfurilor, care poate fi letala.

In toate cazurile, este necesara determinarea mai frecventa a kaliemiei. Prima determinare a kaliemiei trebuie realizata in decursul primei saptamani dupa inceperea tratamentului.

Daca se observa valori mici ale concentratiilor plasmatice ale potasiului, este necesara corectarea acestora prin instituirea terapiei adecvate.

Calcemie

Diureticele tiazidice si cele inrudite cu tiazidele pot reduce excretia urinara a calciului si pot determina o crestere usoara si tranzitorie a calcemiei. Hipercalcemia evidenta poate fi legata de existenta unui hiperparatiroidism nediagnosticat. In aceste cazuri, tratamentul trebuie intrerupt inaintea investigarii functiei paratiroide.

Hipertensiune renovasculara

Tratamentul pentru hipertensiunea renovasculara este revascularizarea. Cu toate acestea, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei poate fi util la pacientii cu hipertensiune renovasculara care asteapta interventia chirurgicala corectiva sau atunci cand interventia chirurgicala nu este posibila. Daca Triplixam este prescris pacientilor cu stenoza a arterei renale cunoscuta sau suspectata, tratamentul trebuie initiat in spital, cu o doza mica, iar functia renala si kaliemia trebuie monitorizate, deoarece unii pacienti au manifestat insuficienta renala, reversibila la intreruperea tratamentului.

Tuse

Tusea seaca a fost raportata in cazul utilizarii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Tusea este caracterizata prin persistenta si prin disparitie la intreruperea tratamentului. La aparitia acestui simptom trebuie luata in considerare etiologia iatrogena. Daca este preferata, cu toate acestea, administrarea de inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, poate fi luata in considerare continuarea tratamentului.

Aterosleroza

Riscul de aparitie a hipotensiunii arteriale exista la toti pacientii, dar se recomanda precautie speciala in cazul pacientilor cu afectiune cardiaca ischemica sau cu insuficienta circulatorie cerebrala, cu initierea tratamentului cu o doza mica.

Criza hipertensiva

Siguranta si eficacitatea amlodipinei in criza hipertensiva nu au fost stabilite.

Insuficienta cardiaca/insuficienta cardiaca severa

Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuie tratati cu precautie.

Intr-un studiu de lunga durata, controlat placebo, efectuat la pacienti cu insuficienta cardiaca severa (clasa III si IV NYHA), incidenta raportata a edemului pulmonar a fost mai mare in grupul tratat cu amlodipina decat in grupul la care s-a administrat placebo. Blocantele canalelor de calciu, inclusiv amlodipina, trebuie utilizate cu precautie la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva, deoarece pot creste riscul de evenimente cardiovasculare ulterioare si de mortalitate.

La pacientii cu insuficienta cardiaca severa (clasa IV), tratamentul trebuie inceput sub supraveghere medicala, cu o doza initiala mica. Tratamentul cu beta-blocante nu trebuie intrerupt la pacientii hipertensivi cu insuficienta coronariana: inhibitorul ECA trebuie adaugat la beta-blocant.

Stenoza aortica sau mitrala/cardiomiopatie hipertrofica

Inhibitorii ECA trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu obstructie a caii de ejectie a ventriculului stang.

Pacienti cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat insulino-dependent (tendinta spontana de crestere a kaliemiei), tratamentul trebuie inceput sub supraveghere medicala si cu o doza initiala mica.

Glicemia trebuie monitorizata strict la pacientii cu diabet zaharat tratati anterior cu antidiabetice orale sau cu insulina, mai ales pe parcursul primei luni de tratament cu un inhibitor al ECA.

Monitorizarea glicemiei este importanta la pacientii cu diabet zaharat, mai ales atunci cand kaliemia este mica.

Diferente etnice

Similar altor inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, perindoprilul este aparent mai putin eficace in reducerea tensiunii arteriale la populatia apartinand rasei negre comparativ cu celelalte rase, posibil din cauza unei prevalente mai mari a hiporeninemiei la populatia hipertensiva de rasa neagra.

Interventie chirurgicala/anestezie

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot determina hipotensiune arteriala in caz de anestezie, mai ales daca anestezicul administrat este un medicament cu potential de scadere a tensiunii arteriale. Prin urmare, se recomanda ca tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu durata lunga de actiune, cum este perindoprilul, sa fie intrerupt, daca este posibil, cu o zi inainte de interventia chirurgicala.

Insuficienta hepatica

Rar, inhibitorii ECA au fost asociati cu un sindrom care debuteaza cu icter colestatic si progreseaza spre necroza hepatica fulminanta si (uneori) deces. Mecanismul de producere al acestui sindrom nu este inteles pe deplin. Pacientii tratati cu inhibitori ai ECA, care dezvolta icter sau cresteri marcate ale valorilor serice ale enzimelor hepatice, trebuie sa intrerupa administrarea inhibitorilor ECA si sa fie supravegheati medical in mod corespunzator (vezi pct. 4.8).

La pacientii cu functia hepatica alterata, timpul de injumatatire plasmatica prin eliminare al amlodipinei este prelungit iar valorile ASC sunt mai mari; dozele recomandate nu au fost stabilite. Prin urmare, tratamentul cu amlodipina trebuie initiat cu cele mai mici doze ale intervalului de doze si se recomanda precautie, atat la inceputul tratamentului, cat si la cresterea dozelor. La pacientii cu insuficienta hepatica severa sunt necesare titrarea lenta a dozelor si monitorizarea atenta.

Efectul combinatiei in doza fixa Triplixam nu a fost studiat in caz de disfunctie hepatica. Luand in considerare efectele fiecarei componente individuale a acestei combinatii, Triplixam este contraindicat la pacientii cu insuficienta hepatica severa, si se recomanda precautie la pacientii cu insuficienta hepatica usoara si moderata.

Acid uric

Pacientii cu hiperuricemie prezinta o tendinta crescuta de aparitie a atacurilor de guta.

Varstnici

Functia renala si kaliemia trebuie evaluate inaintea inceperii tratamentului. Doza initiala este ajustata ulterior in funtie de raspunsul tensiunii arteriale, in special in cazurile de depletie hidroelectrolitica, pentru a evita aparitia brusca a hipotensiunii arteriale.

La varstnici, cresterea dozei de amlodipina trebuie efectuata cu precautie (vezi pct. 4.2 si 5.2).

Excipienti

Natriemie

Acest medicament contine sodiu mai putin de 1 mmol (23 mg) per comprimat, adica practic „nu contine sodiu”.

Interactiuni
Datele provenite din studii clinice au evidentiat faptul ca blocarea dubla a sistemului renina- angiotensina-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitenta a inhibitorilor ECA, blocantilor receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociata cu o frecventa mai mare a reactiilor adverse, cum sunt hipotensiunea arteriala, hiperkaliemia si diminuarea functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu administrarea unui singur medicament care actioneaza asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 si 5.1).

Medicamente care pot determina hiperkaliemie:

Anumite medicamente sau clase terapeutice pot creste aparitia hiperkaliemiei: aliskiren, saruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai ECA, antagonisti ai receptorilor de angiotensina II, AINS, heparine, medicamente imunosupresoare cum sunt ciclosporina sau tacrolimus, trimetoprim si combinatia in doza fixa cu sulfametoxazol (Co-trimoxazol). Asocierea acestor medicamente creste riscul de hiperkaliemie.

Administrari concomitente contraindicate (vezi pct. 4.3):

Aliskiren: la pacientii cu diabet zaharat sau insuficienta renala, risc de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare.

Tratamente extracorporale: tratamente extracorporale care determina contactul sangelui cu suprafete incarcate negativ, cum sunt dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane cu flux mare (de exemplu, membrane de poliacrilonitril), precum si afereza cu dextran sulfat a lipoproteinelor cu densitate mica, din cauza riscului crescut de aparitie a reactiilor anafilactoide (vezi pct. 4.3). Daca astfel de tratamente sunt necesare, trebuie luata in considerare utilizarea altor tipuri de membrane de dializa sau a altor clase de medicamente antihipertensive.

Combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan: administrarea concomitenta a perindoprilului cu combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan este contraindicata, deoarece inhibarea concomitenta a neprilizinei si ECA poate creste riscul de aparitie a angioedemului. Tratamentul cu combinatia in doza fixa sacubitril/valsartan nu trebuie initiat mai devreme de 36 ore de la administrarea ultimei doze de perindopril. Terapia cu perindopril nu trebuie initiata mai devreme de 36 ore de la administrarea ultimei doze a combinatiei sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 si 4.4).

Administrari concomitente nerecomandate:

Componenta
Interactiuni cunoscute cu urmatoarele medicamente
Interactiuni cu alte medicamente
perindopril / indapamida
Litiu
in timpul administrarii concomitente de litiu cu inhibitori ai ECA s-au raportat cresteri reversibile ale concentratiei plasmatice a litiului si ale toxicitatii acestuia. Nu se recomanda utilizarea combinatiei de perindopril cu indapamida in asociere cu litiu, dar daca aceasta asociere se dovedeste necesara,trebuie monitorizate cu atentie concentratiile plasmatice ale litiului (vezi pct. 4.4).
perindopril
Aliskiren
La alti pacienti decat cei cu diabet zaharat sau insuficienta renala, risc de hiperkaliemie, agravare a functiei renale si crestere a mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare (vezi pct.4.4).
 
Tratament concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina
in literatura s-a raportat ca, in cazul pacientilor cu boala aterosclerotica dovedita, insuficienta cardiaca sau diabet zaharat cu afectare de organ in stadiu terminal, tratamentul concomitent cu inhibitor al ECA si blocant al receptorilor de angiotensina este asociat cu o frecventa mai mare a hipotensiunii arteriale, sincopelor, hiperkaliemiei si agravarii functiei renale (inclusiv insuficienta renala acuta), comparativ cu utilizarea unui singur medicament pentru sistemul renina- angiotensina-aldosteron. Blocarea dubla (de exemplu, prin asocierea unui inhibitor al ECA cu un antagonist al receptorilor de angiotensina II) trebuie limitata la cazurile individuale bine definite si cu monitorizarea atenta a functiei renale, kaliemieisi tensiunii arteriale (vezi pct. 4.4).
 
Estramustina
Risc de crestere a reactiilor adverse cum este angioedemul
 
Diuretice careecononomisesc potasiu (de exemplu, triamteren, amilorid), potasiu (saruri)
Hiperkaliemie (cu p