Glioblastom: diagnostic, complicatii ale bolii si optiuni de tratament

Glioblastom este cea mai frecventa si agresiva tumora maligna la nivelul creierului la adulti. Optiunile actuale de tratament la diagnostic sunt multimodale si includ rezectie chirurgicala, radiatii si chimioterapie. Progresele semnificative in intelegerea patologiei moleculare a bolii si a cailor de semnalizare celulara asociate au deschis oportunitati pentru noi terapii pentru boala recurenta si recent diagnosticata. Tratamentele inovatoare dau speranta la supravietuirea sporita.

Tratamentul standard pentru glioblastom implica, in general, o combinatie de chirurgie, radioterapie si chimioterapie. Obiectivul chirurgiei este de a indeparta cat mai multa tumoare posibil, insa, din cauza infiltrarii agresive a celulelor tumorale in tesutul cerebral inconjurator, eliminarea completa a tumorii este dificila. Dupa interventia chirurgicala, se efectueaza adesea radioterapie pentru a distruge celulele tumorale ramase si chimioterapie cu temozolomida, un medicament care poate incetini cresterea tumorii. In ciuda tratamentului standard agresiv, glioblastomul prezinta un prognostic nefavorabil, iar supravietuirea pe termen lung este rara. Totusi, cercetarea medicala continua sa investigheze noi terapii si abordari pentru a imbunatati rezultatele pentru pacienti.

Metode de diagnosticare

Accestea pot include o tomografie computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica ( RMN). Pe RMN, aproape toate glioblastomurile se imbunatatesc cu contrastul gadolinium si prezinta o masa in forma neregulata, cu un inel dens de imbunatatire si un centru de necroza hipointensa. Necroza este o caracteristica distinctiva a glioblastomului, iar prezenta necrozei este necesara pentru ca o tumora cerebrala sa fie de gradul IV sau sa fie clasificata ca glioblastom in sistemul de clasificare utilizat in acest domeniu. Edemul vasogenic inconjurator (care poate provoca un efect de masa), hemoragie si distorsiune sau deplasare ventriculara pot fi, de asemenea, prezente pe testele de imagistica.  

Optiuni terapeutice pentru glioblastom
Chirurgia joaca un rol important de diagnostic si terapeutic in gestionarea glioblastomului: ofera tesut pentru diagnostic histologic si molecular, ameliorarea imediata a efectului de masa legat de tumora si a simptomelor asociate acestuia, si potential citoreductie. Cu toate acestea, datorita naturii invariabil infiltrative a bolii, chiar si rezectia completa macroscopica nu este curativa.

Numeroase studii retrospective au evaluat valoarea gradului de rezectie a glioblastomului. In timp ce lucrarile timpurii au sugerat o imagine dicotomica cu necesitatea unei extinderi substantiale a rezectiei tumorii care imbunatateste contrastul, studiile ulterioare au demonstrat beneficiul gradat al gradului de rezectie. O meta-analiza mai recenta sustine, de asemenea, o rezectie mai extinsa, cu rate de supravietuire imbunatatite de 1 si 2 ani, precum si supravietuire prelungita fara progresie.

Din cauza gradului ridicat de invazivitate, rezectia radicala a masei tumorale primare nu este curativa, iar celulele tumorale infiltrante raman invariabil in creierul din jur, ceea ce duce la progresia sau reaparitia ulterioara a bolii. Studii multiple au demonstrat importanta rezectiei chirurgicale agresive atunci cand este posibil, cu tendinte catre rezultate mai bune la acei pacienti cu o mai mare intindere a rezectiei. Chiar si cu progrese in rezectia chirurgicala, prognosticul pentru pacientii cu glioblastom ramane slab, cu o supravietuire medie de 15 luni.

In urma rezectiei chirurgicale optime, pacientul asteapta in mod obisnuit pana la patru saptamani pentru ca rana craniotomiei sa se vindece inainte de inceperea terapiei. Radioterapia postoperatorie (RT) a fost tratament standard pana in 2005, pana cand in cadrul unui studiu s-a confirmat faptul ca fasciculul extern RT cu chimioterapie concomitenta TMZ  a fost mai eficient decat RT singur.

O serie de progrese tehnologice au fost dezvoltate pentru a maximiza in siguranta amploarea rezectiei, desi disponibilitatea si utilizarea acestora pot varia foarte mult. Principalele instrumente tehnologice pe care chirurgii le utilizeaza pentru imbunatatirea sigurantei si exactitatii rezectiei pot fi impartite in trei grupuriꓽ

Tehnologia de navigatie intraoperatorie
Aceasta implica utilizarea imagisticii volumetrice (de exemplu, RMN sau tomografie), care este utilizata ca referinta pentru a localiza o structura leziune / anatomica in campul chirurgical. Navigarea implica un sistem optic sau electromagnetic care foloseste o referinta fizica pentru a inregistra locatia si pozitia capului unui pacient in spatiu si permite vizualizarea in timp real a instrumentelor din imagini, care sunt incarcate pe un computer.

Aceste tehnologii contribuie la minimizarea gradului de expunere la craniotomie deschisa. Cu toate acestea, acestea sunt limitate de faptul ca imaginile la care se face referire nu sunt actualizate pe masura ce rezectia progreseaza, iar schimbarea creierului in spatiu in raport cu craniul face ca aceste informatii sa fie mai putin fiabile pe masura ce cazul avanseaza. Pentru a rezolva acest lucru, mai multe grupuri au introdus RMN intraoperator, care ofera o actualizare in timp real a campului pentru navigare. Adevaratul raport de utilitate si rentabilitate al RMN intraoperator ramane un subiect extrem de dezbatut, intrucat costurile si timpul adaugat in timpul procedurii nu sunt nesemnificative. Utilizarea ecografiei intraoperatorii este o alternativa dinamica, usor de utilizat si accesibila pentru imagistica in timp real in timpul operatiei.

Monitorizare electrofiziologica si cartografiere functionala a creierului
In ultimele decenii, s-a incorporat utilizarea de rutina a tehnicilor de mapare a creierului treaz, care au imbunatatit considerabil supravegherea circuitelor motorii, limbajul / intelegerea, coordonarea, viziunea si unele functii cognitive superioare, permitandu-le sa fie mapate si conservate.

Markeri fluorescenti pentru a maximiza vizualizarea tumorii
Colorantii fluorescenti — care sunt metabolizati de celulele tumorale sau se acumuleaza in zonele de descompunere a barierei sange-creier — au fost incorporati pentru a maximiza vizualizarea tesuturilor tumorale in sala de operatie. Acest lucru este util, deoarece tesutul tumoral brut are adesea o textura sau o culoare similara cu creierul edematos din jur si nu este intotdeauna usor de diferentiat sub lumina stralucitoare. Utilizarea acidului 5-aminolevulinic sub lumina albastra permite neurochirurgului sa vizualizeze tumora reziduala in timp real in timpul operatiei.

Radioterapie
S-a demonstrat ca radioterapia imbunatateste supravietuirea in glioblastom si joaca un rol cheie in tratament. Studiile anterioare au examinat doze mai mari de 60 Gy, unele dintre ele incorporand radiochirurgie stereotactica.

Pentru pacientii varstnici sau cei cu o performanta sub-modificata substantial si prognostic slab, un curs prescurtat de radioterapie “ hipofractionata ” permite un timp de tratament general scurtat. Toxicitatea pe termen lung este mai putin preocupata de aceasta populatie din cauza unei supravietuiri frecvent scurte. Radiatia hipofractionata, care a fost investigata pe scara larga, a fost utilizata pentru a imbunatati tolerabilitatea radioterapiei. Omiterea radioterapiei ( chiar mai mica decat standardul 60 Gy ) duce la o supravietuire semnificativ mai slaba in comparatie cu cea mai buna ingrijire de sustinere.

Terapia sistemica
Temozolomida este un agent de chimioterapie care alchileaza ADN-ul care este conceput pentru a traversa cu usurinta bariera sange-creier pentru a atinge concentratii terapeutice in creier. In 2005, un studiu a demonstrat o supravietuire prelungita atunci cand la chimioterapia zilnica cu temozolomida se adauga concomitent radioterapie urmata de 6 cicluri de temozolomida de intretinere. Pe baza acestui studiu de reper, temozolomida / radioterapia urmata de temozolomida de intretinere a devenit standardul mondial de ingrijire pentru pacientii cu glioblastom nou diagnosticat.

Care sunt cauzele aparitiei crampelor abdominale?

La intrebarea care sunt cauzele aparitiei crampelor abdominale nu se poate da mereu acelasi raspuns pentru ca in spatele acestei afectiuni stau o multitudine de alti factori. Cel mai comune cauze ale aparitiei crampelor au legatura directa cu alimentatia si abuzul de junk food, alcool, bauturi acidulate. In plus, cele mai frecvente cauze sunt legate direct de probleme ale sistemului digestiv precum:

Sindrom de colon iritabil – persoanele care sufera de sindrom de colon iritabil au adesea crampe in momentele tensionate, atunci cand stresul atinge cote maxime. Spre exemplu, crampele apar adesea inaintea unui examen ori inaintea unei sedinte importante de la serviciu. Stresul agraveaza simptomele sindromului de colon iritabil, insa nu s-a descoperit inca mecanismul de functionare in cazul acestui sindrom. Specialistii suspecteaza ca ar fi vorba despre hormonii stresului, care creeaza sensibilitate in intestine si provoaca fie diaree, fie constipatie. Hiperactivitatea din intestine poate cauza aparitia crampelor puternice. Un medic generalist, dar si un medic psiholog, te poate ajuta sa depasesti aceasta problema cu usurinta.

Intindere musculara – nu toate durerile din zona abdominala sunt cauzate de probleme la stomac. In unele cazuri, o intindere musculara poate fi cauza. Daca ai fost la o sesiune de yoga sau la un curs de pilates si apoi au aparut crampele, e posibil sa fii fortat un muschi din zona abdominala. In aceasta situatie, odihna si hidratarea sunt remediile potrivite pentru tine.

Bibliografie:

Lavker RM, Gerberick GF, Veres D, Irwin CJ, Kaidbey KH. Cumulative effects from repeated exposures to suberythemal doses of UVB and UVA in human skin. J Am Acad Dermatol. 1995 Jan;
Rhodes LE. Topical and systemic approaches for protection against solar radiation-induced skin damage. Clin Dermatol. 1998 Jan-Feb;
Heurung AR, Raju SI, Warshaw EM. Adverse reactions to sunscreen agents: epidemiology, responsible irritants and allergens, clinical characteristics, and management. Dermatitis. 2014 Nov-Dec;
Nash JF. Human safety and efficacy of ultraviolet filters and sunscreen products. Dermatol Clin. 2006 Jan;
Pinnell SR, Yang H, Omar M, Monteiro-Riviere N, DeBuys HV, Walker LC, Wang Y, Levine M. Topical L-ascorbic acid: percutaneous absorption studies. Dermatol Surg. 2001 Feb;
Roshchupkin DI, Pistsov MY, Potapenko AY. Inhibition of ultraviolet light-induced erythema by antioxidants. Arch Dermatol Res. 1979 Aug;
Jurkiewicz BA, Bissett DL, Buettner GR. Effect of topically applied tocopherol on ultraviolet radiation-mediated free radical damage in skin. J Invest Dermatol. 1995 Apr;
Burke KE, Clive J, Combs GF, Commisso J, Keen CL, Nakamura RM. Effects of topical and oral vitamin E on pigmentation and skin cancer induced by ultraviolet irradiation in Skh:2 hairless mice. Nutr Cancer. 2000;